2023年11月08日
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第A8版:专刊

2023年度宜昌市民保典型理赔案例

不限户籍、年龄、职业,不设既往病史、健康状况等限制条件,一年花费100元便可享有医保目录内剩余自负费用、医保目录外自费费用及特定高额药品费用最高各100万元的赔付额度。2022年11月,专为宜昌医保参保人定制的普惠型商业健康保险——“宜昌市民保”正式推出。

“宜昌市民保”由宜昌市医疗保障局、国家金融监督管理总局宜昌监管分局、宜昌市地方金融工作局指导监督,由中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司等多家商业保险公司联合组成的“宜昌市普惠型商业健康保险共保体”承办运营。坚持“政府引导、协同支持、商业运作、自愿参加”原则,兼顾价格亲民的普惠性与商业保险的补充性,以低保费、高保额和低门槛、广覆盖,实现了商保对医保的有效衔接,旨在满足市民多样化的医疗保障需求,增强个人和家庭抵御重特大疾病、罕见病风险的能力,减轻参保群众高额医疗费用负担,助力防范化解因病致贫返贫风险。

在过去的近一年时间里,“宜昌市民保”有力减轻了参保患者的医疗费用负担。截至10月底,2023年度“宜昌市民保”累计报销金额超过1500万元,平均报销金额9436元,单笔最高报销金额46.7万元。

案例一:老人突发主动脉夹层,小保单发挥大作用

来自当阳市的赵磊(化名),为其父亲购买了“宜昌市民保”。1月,高先生父亲因罹患主动脉夹层A型疾病,在武汉市同济医院住院治疗。

该参保患者本次住院总医疗费用214791.13元,医保政策范围内费用82950.36元,医保政策范围外费用131840.77元,医保统筹基金支付37614.74元,大病保险支付20118.15元。经过医保政策报销后:个人负担医疗费用157058.24元(其中个人负担政策范围内剩余费用25217.47元,个人负担政策范围外自费费用131840.77元)。

该参保患者为投保“宜昌市民保”后首次发生上述疾病,不属于既往症,本次住院按非既往症比例报销费用,通过“宜昌市民保”报销本次医疗费用共计74256.69元。报销后,赵磊最终个人负担医疗费用降低到82801.55元,整体医疗费用负担减轻了47%。

案例二:多次住院也能赔,暖心守护参保人

刘奶奶(化名)来自宜昌城区,今年72岁。一年前,因右侧下股恶性肿瘤被宜昌市第一人民医院确诊后收入治疗,2023年1月病情复发,先后在宜昌市中心人民医院西陵院区、宜昌家和医院接受治疗,其间共计住院3次,于2月底办理出院。

该参保患者3次住院总医疗费用155928.39元,医保政策范围内费用154366.02元,医保政策范围外费用1562.37元,医保统筹基金支付77786.29元,大病保险支付40250.34元。

经过医保政策报销后:个人负担医疗费用37891.76元(其中个人负担政策范围内剩余费用36329.39元,个人负担政策范围外自费费用1562.37元)。

由于刘奶奶在投保“宜昌市民保”前已罹患约定的既往症,因此按既往症比例报销,通过“宜昌市民保”报销本次医疗费用共计7465.29元。

案例三:幼儿罹患心瓣膜病,快速理赔获客户点赞

2022年底,田蕊(化名)为其不满1岁的孩子购买“宜昌市民保”,2023年初其孩子因患重度二尖瓣狭窄在武汉同济医院住院治疗近2个月。治疗结束后,田蕊到“宜昌市民保”夷陵服务网点办理“宜昌市民保”理赔。仅用10天时间,理赔金128147.16元支付到位。

该参保患者本次住院总医疗费用385546.79元,医保政策范围内费用184369.84元,医保政策范围外费用201176.95元,医保统筹基金及大病保险合计报销141597.00元,个人负担医疗费用243949.79元。通过“宜昌市民保”报销本次医疗费用共计128147.16元,整体医疗费用负担减轻了52%。

案例四:使用特药有保障,为普通家庭托举希望

周大爷(化名)今年72岁,3月在宜昌市中心人民医院伍家院区就诊,首诊肺鳞癌。肿瘤分期cT2N3M0 ⅢB期,EGFR和ALK均为阴性,PD-L1 TPS≥50%,申请可瑞达100mg四支。

5月底,周大爷家属申请特药事后报销,发票为指定药房:国药控股宜昌有限公司万达大药房,发票金额71672元。经理赔人员对资料和费用进行核实后理算处理,通过“宜昌市民保”报销本次医疗费用共计42504元。

“宜昌市民保”将特定高额药品费用纳入保障范围,帮助重疾患者重拾希望。

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